Paragonimiasis pulmonar. Descripción de un caso.


Resumen. La Paragonimiasis es una zoonosis parasitaria de diversos animales silvestres o domésticos y del hombre, causada por especies de tremátodes del género Paragonimus siendo el Paragonimus westermani el que más infecta al hombre. El humano se infecta al ingerir crustáceos de agua dulce parasitados (cangrejos de río) crudos o insuficientemente cocidos. El objetivo de este trabajo es describir el caso de un preescolar masculino de 3 años y medio de edad, natural y procedente del estado Guárico quien vivió un año en zona costera del Ecuador (Provincia Manabí) donde consumió alimentos de la zona como ceviche. Consultó por dificultad respiratoria y durante la hospitalización se evidenció hepatomegalia y presencia de nódulos subcutáneos en espalda. La Tomografía Axial computarizada (TAC) de tórax reveló importante infiltrado a nivel de ambas bases pulmonares a predominio del lado derecho con derrame y engrosamiento pleural. Por la clínica, las imágenes radiológicas, la eosinofilia (47% con contaje absoluto de eosinófilos (CAE) 6.862/mm3) y el antecedente de ingesta de cangrejos crudos 6 meses antes, se sugirió descartar paragonimiasis pulmonar. En un estudio seriado de muestras de sueros se evidenció la presencia de anticuerpos específicos anti-Paragonimus por ELISA y Western blot, sin embargo no se encontraron huevos del parásito en heces o en esputo. Se indicó tratamiento con praziquantel 25 mg/kg de peso 3 tomas al día durante 3 días con lo cual desapareció la sintomatología, mejoraron las imágenes radiológicas y disminuyó el contaje de eosinófilos.

Palabras clave: Paragonimiasis, Ecuador, Venezuela, ELISA, Western blot.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Preescolar masculino de 3 años y medio de edad, natural y procedente del estado Guárico, Venezuela, quien inicia su enfermedad actual en mayo de 2005, cuando comienza a presentar tos seca en accesos, fiebre cuantificada (40°C) y pérdida de peso, por lo que consulta a hospital de su localidad, donde ingresa con los diagnósticos probables de neumonía basal derecha y tumor subdiafragmático. Recibió antibioticoterapia por 8 días mejorando la sintomatología respiratoria, pero en vista de la persistencia de la imagen radiológica en base pulmonar derecha es referido al Hospital J. M. de los Ríos donde ingresa con la impresión diagnóstica de neumonía basal derecha, tuberculosis pulmonar (TBC), leucocitosis con eosinofilia marcada y asma bronquial en crisis moderada.

Dentro de los antecedentes personales, se refiere que el niño era asmático desde los 3 meses de edad con por lo menos 10 crisis al año. En junio 2004 presentó Síndrome Adenomegálico, realizándole serologías para Toxoplasmosis y Citomegalovirus (CMV) que resultaron negativas, mejorando con antibióticos. Vivió un año en zona costera del Ecuador (Provincia Manabí) donde consumió alimentos de la región tales como ceviche, moluscos y mariscos. En noviembre 2004 ingirió cangrejos crudos o poco cocidos en gran cantidad.

Durante la hospitalización se evidenció hepatomegalia y nódulos subcutáneos en tórax posterior donde anteriormente habían aparecido otros nódulos ya resueltos. Estas lesiones eran de consistencia blanda, fluctuantes, no dolorosas, algunas eritematosas (Fig. 1). Se le realizó biopsia tipo Punch en nódulo cutáneo localizado en región subescapular derecha descrita por el patólogo como “paniculitis septal con escasas células gigantes de tipo cuerpo extraño, compatible con Eritema Nodoso. No hay evidencia de malignidad y/o microorganismos patógenos”. La ecografía abdominal reportó hepatomegalia parenquimatosa difusa sin imágenes quísticas o tumorales. El paciente permaneció 30 días hospitalizado, recibiendo antibioticoterapia endovenosa y tratamiento ventilatorio con esteroides y broncodilatadores, mejorando su cuadro respiratorio.

Inicialmente se observó a la Rx de tórax, imagen de densidad hídrica en base derecha acompañada de reacción pleural, la cual persistió, a pesar de la mejoría clínica. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax reveló importante infiltrado a nivel de ambas bases pulmonares a predominio del lado derecho con engrosamiento y derrame pleural (Fig. 2). Por persistir la leucocitosis y eosinofilia consultaron a la Sección de Hematología del Instituto de Medicina Tropical donde se le prácticó serología para hidatidosis resultando negativa y se planteó el diagnóstico de paragonimiasis pulmonar basados en la clínica, las imágenes radiológicas, la eosinofilia y el antecedente de ingesta de cangrejos crudos o poco cocidos 6 meses antes.

Paragonimosis

Es una infección causada por trematodos del género Paragonimus. La enfermedad es común en el Sudeste Asiático, América Latina y África, con más de 21 millones de personas infectadas. Es una enfermedad endémica en Ecuador (2000 casos) y en Perú(1200 casos), presentándose también en menor número en otros países de la región como México (15 casos), Costa Rica, Colombia, Venezuela y se sospecha que también en Brasil.
El Paragonimus parásita los pulmones del humano, donde induce síntomas frecuentemente confundidos con la tuberculosis. En la fase aguda de la infección
2 (invasión y migración) los síntomas clínicos son diarrea, dolor abdominal, fiebre, tos, urticaria, hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y el bazo) y eosinofilia (aumento de este tipo de células sanguíneas, que frecuentemente acompaña a las parasitosis por helmintos). La fase crónica (infección pulmonar) tiene como principales síntomas tos, hemoptisis (presencia de sangre en el esputo), dolor pulmonar y anormalidades radiológicas que pueden persistir muchos años después de la cura. Las localizaciones extrapulmonares del parásito, principalmente en el cerebro, pueden llevar a manifestaciones clínicas más graves.
El diagnóstico de la enfermedad se hacía principalmente mediante la detección de los huevos del parásito en el esputo/aspiración broncoscópica. Sin embargo, actualmente los métodos de inmunodiagnosis son los más empleados. El Prazinquantel es la medicación recomendada.
Los resultados serológicos mostraron títulos de 1/8192 antes del tratamiento (Tabla I) y reconocimiento de 8 moléculas del antígeno por Western blot, con pesos moleculares aproximados de 101, 91, 71, 59, 44, 31, 5 y 3 KDa (Fig. 3).
Se indicó tratamiento con praziquantel 25 mg/kg de peso 3 tomas al día durante 3 días con lo cual desapareció la sintomatología, mejoraron las imágenes radiológicas y disminuyó el contaje de blancos y eosinófilos como se puede apreciar en Fig. 4 y Tabla I.
Los resultados serológicos 11 meses después del tratamiento mostraron títulos de 1/32 (Tabla I) y reconocimiento de 4 moléculas del antígeno por Western blot con pesos moleculares de aproximadamente 101, 59, 31 y 5 KDa (Fig. 3).

DISCUSIÓN

La Paragonimiasis es una infección parasitaria con predilección por el tejido pulmonar. El período de incubación es variable siendo en los humanos, tan corto como de 2 a 30 días o tan largo, como varios meses, pudiendo durar hasta un año (6, 10). En el paciente la sintomatología comenzó 6 meses después de la ingesta de cangrejos crudos o poco cocidos en la Provincia de Manabí en Ecuador, conocida área endémica de paragonimiasis (19). Clínicamente la enfermedad tiene un curso crónico, desde pocos meses hasta varios años. La gravedad y la progresión de los síntomas dependen de la fase y del número de parásitos presentes (10, 20). La fase aguda de la infección (invasión y migración del parásito) cursa con diarrea, dolor abdominal, fiebre, tos, urticaria, hepato-esplenomegalia y eosinofilia. La fase crónica (infección pulmonar) está caracterizada por tos, hemoptisis, dolor torácico, pérdida de peso y anormalidades radiológicas que persisten por varios años después de un tratamiento efectivo (6, 21). En el caso que discutimos se presentaron manifestaciones de la etapa invasiva, migratoria y de la fase crónica.
Los hallazgos radiológicos son normales en 10-20% de las personas infectadas. En otros casos, se observan imágenes compatibles con infiltrados, cavernas, fibrosis, derrame o engrosamiento pleural (4, 6, 7). Estas manifestaciones clínicas y alteraciones radiológicas son similares a las de la tuberculosis pulmonar. Las imágenes suelen observarse con más frecuencia en las bases o tercio medio de los pulmones, estableciéndose diferencias radiológicas con TBC pulmonar (9). El diagnóstico diferencial incluye además infecciones bacterianas, micóticas y otras enfermedades parasitarias de los pulmones (4, 6), las cuales fueron descartadas en este caso.
El derrame pleural es una de las manifestaciones relevantes de la paragonimiasis pulmonar. Se encuentra entre el 40% y 70% de los pacientes y está asociado al daño del parénquima pulmonar subyacente en forma de lesiones quísticas o nódulos. Puede ser bilateral en el 17% de los casos (20).

La asociación con eosinofilia periférica es un dato constante, sobre todo cuando hay afectación pleural (6). Este paciente presentó infiltrado importante a nivel de ambas bases pulmonares a predominio derecho con engrosamiento y derrame pleural (Fig. 2) y en el curso de la enfermedad, mantuvo niveles de eosinofilia marcada (mayor de 3.000 eosinófilos/mm3). Después del tratamiento el contaje absoluto de eosinofilos (CAE) fue menor de 500 eosinófilos/mm3 y las imágenes radiológicas mejoraron (Tabla I y Fig. 4).

El paciente presentó lesiones nodulares en tórax posterior compatible con Eritema Nodoso (Fig. 1) pero pueden haber correspondido a localizaciones cutáneas del Paragonimus, las cuales se han descrito en la literatura (22). Estos nódulos desaparecieron después del tratamiento.
La paragonimiasis pulmonar se considera una zoonosis de difícil diagnóstico, en primer lugar por que no es considerada dentro de las principales causas de patología pulmonar y en segundo lugar por desconocimiento de la enfermedad y su similitud en la presentación clínica con la tuberculosis pulmonar (4).
El diagnóstico de la paragonimiasis pulmonar puede ser establecido en la mayoría de los pacientes, por el hallazgo de los huevos operculados en el esputo, las heces o en el líquido pleural pero la sensibilidad del diagnóstico parasitológico es del 28-29% (23).
Cuando existe historia clínica sospechosa, eosinofilia, antecedente epidemiológico (lugar de procedencia, consumo de cangrejos crudos o insuficientemente cocidos), y los huevos no pueden ser demostrados, alternativamente como en este caso, debe considerarse el inmunodiagnóstico a través del método de ELISA para despistaje y confirmación por Western blot (4, 6). Se detectó la presencia de títulos de anticuerpos anti-Paragonimus spp. en suero, los cuales fueron elevados en la etapa inicial, disminuyendo gradualmente después del tratamiento. El reconocimiento de las bandas específicas del antígeno de Paragonimus por el suero del paciente, constituyó el diagnóstico de certeza para la administración del tratamiento. ( Tabla I y Fig. 3).
Varias drogas han sido introducidas para el tratamiento de la paragonimiasis, entre ellas, bithionol, niclofolan y praziquantel las cuales han mostrado alta eficacia terapéutica. El más recomendable es el praziquantel (2), medicamento que fue administrado en el presente caso resultando muy efectivo con desaparición de la clínica, mejoría de las imágenes radiológicas y disminución inmediata de los títulos de anticuerpos (Fig. 4 y Tabla I).
La paragonimiasis en Venezuela es una enfermedad exótica por su infrecuencia, sin embargo debe tenerse presente en las afecciones pulmonares agudas o crónicas que cursan con eosinofilia sin causalidad aparente. Venezuela es receptora de migración de otros países latinoamericanos endémicos con zonas de paragonimiasis como Perú y Ecuador, por lo que la procedencia debe ser investigada ante la sospecha de esta entidad parasitaria.

Espectro clínico.

El hábitat natural del parásito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones erráticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hígado, bazo, ganglios linfáticos, riñones, ojos, órganos reproductores, entre otros.
A este respecto, de acuerdo a su ubicación, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en 4 tipos: paragonimosis cerebral, torácica, abdominal y generalizada. La evolución de la enfermedad es crónica, y su pronóstico varía. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clínicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria.

Existen infecciones asintomáticas.
Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migración) se encuentran: dolor abdominal cambiante, predominantemente epigástrico, con irradiación hacia mesogastrio y región lumbar, tos seca, náusea y vómito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migración pleural puede dar lugar a pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crónicas.
En la fase fase crónica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico o achocolatado, que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea, anorexia y pérdida de peso, dolor de tipo pleural, sensación de opresión torácica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotórax uni o bilateral se detectan en el 17% de los pacientes.
Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El mayor número de número de casos se reporta en países asiáticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vómito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parálisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crónicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visión, de la percepción y de tipo cognitivo.